Author: よういち
Last saved by: 瓜生 修

筑豊卓球協会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
体　育　館　利　用　者（　入　場　者　）　名　簿
大会名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
利用期日　　　令和　　　年　　　月　　　日（　　　）　　利用施設名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
チーム名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（　各個人の健康状況報告書は、この名簿と併せて受付に提出をお願いします。　）　　　　　　　　　　　※提出チェック欄
役職名 | 氏　　　名 | 住　　　所（　市町村名からお願いします　） | 緊急連絡先電話番号 | ※
引率者 | | | |
監　督 | | | |
| 氏　　　名 | 住所（学校単位での参加は、学校住所でお願いします。） | 緊急連絡先電話番号 | ※
選　手 | | | |
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■個人情報の取り扱いについて（　新型コロナウイルス感染拡大防止の利用目的以外では利用はいたしません。）
　※　感染者が発生した場合に保健所等が行う調査に必ず、ご協力ください。また、各体育施設を利用した時点で当該調査に必要な個人情報を保健所等に提供する同意を得たものとして取り扱います。
　※　用紙が不足する場合は,コピーしてご利用ください。
第８回　井上正喜杯　令和３年度　秋季筑豊卓球選手権大会（小・中学生以下の部）申込書

申込締切　９月１６日（木）１７：００必着　嘉穂東高校（０９４８－２３－８８１３）宛て　ＦＡＸのみ。
試合日時　９月２５日（土）１２：３０集合　１３：００試合開始　筑穂体育館（０９４８－７２－２２０４）飯塚市長尾1340

（１）男子団体戦（６名～８名登録による４単１複＝中体連方式）　学校・チーム名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
Ａ チ│ム | | Ｂ チ│ム | | Ｃ チ│ム | | Ｄ チ│ム |

（３）男子クラブチーム団体戦（３名～５名登録による３単方式）　学校・チーム名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
Ａ チ│ム | | Ｂ チ│ム | | Ｃ チ│ム | | Ｄ チ│ム |

参加料計算書（１チームあたり。参加料は大会当日、会場で納入してください。申し込み締め切り後の返金はいたしません。）
　中体連方式　　 　
     　筑豊卓球協会で日本卓球協会に登録している小・中学生　 １，０００円　×（　　）チーム　＝　　　　　　　円
     　筑豊三地区の小・中学生（未登録の者でも参加可能）　　 ２，０００円　×（　　）チーム　＝　　　　　　　円
　クラブ方式
     　筑豊卓球協会で日本卓球協会に登録している小・中学生　   　５００円　×（　　）チーム　＝　　　　　　　円
     　筑豊三地区の小・中学生（未登録の者でも参加可能）　　 １，０００円　×（　　）チーム　＝　　　　　　　円

男子参加料合計（　　　　　　　　　　　　）円

参加申込責任者（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

緊急連絡先電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
第８回　井上正喜杯　令和３年度　秋季筑豊卓球選手権大会（小・中学生以下の部）申込書

申込締切　９月１６日（木）１７：００必着　嘉穂東高校（０９４８－２３－８８１３）宛て　ＦＡＸのみ。
試合日時　９月２５日（土）　８：３０集合　９：３０試合開始　筑穂体育館（０９４８－７２－２２０４）飯塚市長尾1340

（１）女子団体戦（６名～８名登録による４単１複＝中体連方式）　学校・チーム名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
Ａ チ│ム | | Ｂ チ│ム | | Ｃ チ│ム | | Ｄ チ│ム |

（３）女子クラブチーム団体戦（３名～５名登録による３単方式）　学校・チーム名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
Ａ チ│ム | | Ｂ チ│ム | | Ｃ チ│ム | | Ｄ チ│ム |

参加料計算書（１チームあたり。参加料は大会当日、会場で納入してください。申し込み締め切り後の返金はいたしません。）
　中体連方式　　 　
     　筑豊卓球協会で日本卓球協会に登録している小・中学生　 １，０００円　×（　　）チーム　＝　　　　　　　円
     　筑豊三地区の小・中学生（未登録の者でも参加可能）　　 ２，０００円　×（　　）チーム　＝　　　　　　　円
　クラブ方式
     　筑豊卓球協会で日本卓球協会に登録している小・中学生　   　５００円　×（　　）チーム　＝　　　　　　　円
     　筑豊三地区の小・中学生（未登録の者でも参加可能）　　 １，０００円　×（　　）チーム　＝　　　　　　　円

女子参加料合計（　　　　　　　　　　　　）円

参加申込責任者（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

緊急連絡先電話番号（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）